Скачайте здесь документы, которые помогут врачу во время приема

Скачайте и распечатайте документ - анкета первичного приема (для мужчин и женщин соответственно).

Подробно изучите вопросы и дайте на них подробные ответы. Анкету заполните от руки. На заполнение анкеты необходимо 20-30 минут. Выделите на это отдельное время и заполняйте ее в тихой спокойной обстановке, чтобы Вас никто не отвлекал.

Материал анкеты поможет лучше определить Ваши проблемы, более четко составить план первичного обследования и лечения.

Прошу Вас отвечать на вопросы откровенно и предельно аккуратно. Отвечая на вопросы, оценивайте свои симптомы и проблемы за последние 1-2 мес.  Не нужно вспоминать всю предшествующую жизнь.

 

Если смысл некоторых вопросов не понятен - оставьте эти вопросы без ответа, на приеме врач даст необходимые пояснения.

 

Если вариант ответа в анкете недостаточен - допишите сами дополнительную информацию.

 

После передачи заполненной анкеты, она становится частью Вашей медицинской карты. 

 

ВАЖНО: До реальной консультации заполнять ФИО не нужно (так как, возможно, фото/скан анкеты Вы будете посылать по электронной почте (незащищенный канал связи), а анкета содержит медицинскую информацию.


Скачать
Анкета для женщин, программа LifeSpan Клиника ЕМС, Москва, Спиридоньевский переулок, д.5 стр. 1
LIFESPAN__ЖЕН5_17.pdf
Adobe Acrobat документ 4.1 MB

Скачать
Анкета для мужчин, программа LifeSpan Клиника ЕМС, Москва, Спиридоньевский переулок, д.5 стр. 1
LIFESPAN __МУЖ5_17.pdf
Adobe Acrobat документ 3.6 MB

Назад в описание                                               На Главную                    В Оглавление

программы LifeSpan